Первичная медицинская документация: регистр форм. Медицинская документация Медицинская учетная документация используемая в поликлиниках

В своей работе участковый врач должен использовать только формы, утвержденные приказами МЗ: № 1030 от 04.10.80 г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», № 255 от 22.11.04 г. «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» и др. В приказах приведены формы первичной документации, правила их заполнения и сроки хранения в лечебном учреждении. В работе терапевты должны использовать следующие формы:

Для лучшего владения всей ситуацией на участке, целенаправленного планирования работы, участковый врач заполняет паспорт врачебного (терапевтического) участка (форма 030-П/у), утвержденный приказом МЗ РФ № 765 от 07.12.05 г. (приложение №2).

В паспорте должны быть выделены следующие разделы:

1. Характеристика врачебного терапевтического участка:

• численность населения;
• план участка с указанием этажности домов, числа квартир, расположением школ, детских дошкольных учреждений;
• перечень предприятий и учреждений с указанием количества работающих (списки обновляются ежегодно, заверяются администрацией предприятий).

1. Характеристика прикрепленного населения:

• возрастно-половой состав населения;
• население трудоспособного возраста (мужчин, женщин);
• население старше 60 лет (мужчин, женщин);
• работающее население (мужчин, женщин);
• неработающее население (мужчин, женщин);
• пенсионеры (мужчин, женщин);
• число лиц, имеющих производственную вредность (мужчин, женщин);
• число лиц, относящихся к группам риска и злоупотребляющих алкоголем, курением, наркотиками (мужчин, женщин);
• список лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями (туберкулезом, сахарным диабетом, новообразованиями, заболеваниями сердечно-сосудистыми заболеваниями и поражением опорно-двигательного аппарата).

1. Состояние здоровья и результаты лечения прикрепленного населения:

• возрастной состав населения, из них трудоспособных и нетрудоспособных мужчин и женщин;
• диспансерная группа (возрастно-половая характеристика, движение «Д» группы, нуждалось в проведении лечебно-оздоровительных мероприятий и получило их (амбулаторное, стационарное лечение, ВТМП, лечение в дневном стационаре, санаторно-курортное лечение);
• число проведенных мероприятий: прививок, анализов, исследований, процедур, консультаций;
• число лиц, которым оказана скорая медицинская помощь при выездах (человек), в том числе направлено в стационар;
• выход на инвалидность (всего, в отчетном году);
• число умерших (всего, в том числе на дому).

Участковый врач-терапевт обязан правильно оформлять медицинскую документацию. Важным документом является медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у), которая ведется в соответствии со Стандартом истории болезни стационарного и амбулаторного больного, утвержденным приказом МЗ Забайкальского края № 155 от 03.02.2009 г. В медицинскую карту заносятся результаты осмотра, данные о назначенном лечении и обследовании. Диагноз должен соответствовать жалобам, данным объективного исследования, анамнеза. Формулировка диагноза осуществляется в соответствии с принятой классификацией с указанием клинического варианта, степени тяжести течения, фазы, функциональных нарушений и осложнений. Необходимо в диагнозе выделять основное, конкурирующее и сопутствующее заболевания.

В медицинскую документацию вносятся данные об информированности пациента и его согласии на проведение обследования и лечения, подтвержденные его подписью.

Шифровка заболеваний производится врачом в соответствие с МКБ 10. Медицинская сестра на основании записи врача заполняет статистический талон на каждое выявленное заболевание. Если заболевание выявлено впервые, то диагноз выносится со знаком «+». Если имеется хроническое заболевание, по поводу которого больной ранее наблюдался, статистический талон заполняется раз в году со знаком «-».

Статистические талоны (форма 025-2/у) служат для учета всех случаев заболеваний, по их наличию составляется учетная форма № 071/у «Сводная ведомость учета заболеваний» , по результатам которой рассчитываются показатели заболеваемости и общей заболеваемости на каждом участке, по отделению и в поликлинике. Форма составляется ежеквартально.

Талон на прием к врачу (форма 025-4/у) служит для равномерного распределения больных и составления ведомости учета врачебных посещений (форма №039-у), в которой отражают время работы на приеме и вызовах, количество принятых больных, другие виды работ. Форма может заполняться врачом или централизованно. Ежемесячно на основании данных формы № 039-у рассчитываются показатели нагрузки на приеме, на дому, профилактических осмотрах, участковости и активности (процент активных вызовов).

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ - это совокупность документов - носителей медикостатистической информации о состоянии здоровья отдельных лиц, различных групп населения, об объеме, содержании и качестве медицинской помощи и деятельности медицинских учреждений; в СССР М. д. является обязательной, единой и унифицированной, используется для управления здравоохранением и планирования организации деятельности по охране здоровья населения.

Цели заполнения документации: 1. Ведения статистического учета, на основании которого осуществляют планирование, прогнозирование и обеспечение здравоохранения 2. Отражение лечебно диагностического процесса, который проходит пациент, чтобы иметь возможность наблюдать динамику процесса, провести его анализ, внести коррективы. 3. Обеспечения преемственности между средним медицинским персоналом и врачами. 4. Контроль за содержанием и использованием материально технических средств, которые применяются в ЛПУ 5. Учета выполненной работы и рабочего времени медперсонала. 6. Осуществления научной и педагогической работы

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ: по своему назначению I. Учетно-оперативная статистическая документация, представляющая собой документы первичного учета, отражающие отдельные элементы повседневной работы медицинских учреждений, помогающие организовать эту работу и используемые для составления отчетной медицинской документации. Первая группа предназначена для записей результатов наблюдения за состоянием больного в период его лечения и лечебно диагностических назначений. Вторая группы. Документы этой группы содержат основные сведения о заболевших и служат оперативным сигналом для проведения необходимых санитарно профилактических и лечебных мероприятий. Третья группа документов отражает в основном объем выполняемой медперсоналом работы. II. Отчетная документация это документация, представляющая собой сводные статистические документы, содержащие сведения о состоянии и деятельности медицинских учреждений за определенный отрезок времени.

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ: по месту применения I. Документация амбулаторно-поликлинической службы II. Документация стационара 1. Документация приемного отделения 2. Документация лечебного отделения Ø Документация поста медицинской сестры Ø Документация процедурного кабинета

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА Форма № 25 АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО Медицинскую карту амбулаторного больного хранят в регистратуре поликлиники, или амбулатории. Паспортную часть карты заполняет медсестра, все остальное - врач. В ней отображают весь лечебно диагностический процесс, который проходит пациент. Медицинская карта является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

Форма № 027/у ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ Выписку заполняют в амбулаторно поликлинических учреждениях при направлении больного на стационарное лечение и в стационарах всех профилей при выписке или в случае смерти больного. Служит для взаимной информации амбулаторно поликлинических и стационарных учреждений о диагнозе, течении заболевания, состоянии больного при направлении (выписке), проведенных исследованиях и лечении, лечебных (трудовых) рекоменда циях больному и исходе лечения.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН Форма № 25 Заполняет врач или медсестра под контролем врача; после заполнения сдает в кабинет медицинской статистики. На основании этого документа составляют отчеты, рассчитывают заболеваемость и обращаемость в поликлинику.

Форма № 25 ТАЛОН НА ПРИЕМ К ВРАЧУ Ø Талоны выписывает медсестра на все время приема на неделю. Ø Используется для регулирования потока пациентов к врачу и напоминания пациенту даты, номера кабинетов и времени посещения врача.

Форма № 30 у-4 КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ Заводят на каждого пациента на участке с целью регистрации и отображения процесса диспансеризации. Карта находится в отделении профилактики или в кабинете участкового врача.

САНИТАРНО-КУРОРТНОЙ КАРТЫ Форма № 25 Оформляет врач или медсестра под контролем врача; отображает состояние здоровья пациента в момент направления в санаторий.

ЛИСТОК И СПРАВКА Форма № О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Заполняет врач для освобождения пациента от работы и учебы в связи с болезнью. Справку выдают учащимся, а больничный лист - работающим.

НАПРАВЛЕНИЯ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ ЛИЦЕВАЯ СТОРОНА ОБРАТНАЯ СТОРОНА Заполняется врачом, направляющий больного Заполняется врачомконсультантом Форма № 028/у

Форма № 25 НАПРАВЛЕНИЯ В ПРОЦЕДУРНЫЙ КАБИНЕТ Заполняет медсестра для извещения процедурной медсестры о том, какой препарат необходимо ввести пациенту, способ введения, дозировку и др. NB! Если пациенту необходимо сделать инъекцию срочно, то на направлении пишут: Cito! - Срочно! или Citissimo! – когда промедление опасно для жизни больного и требуется немедленное вмешательство, .

Форма № 25 НАПРАВЛЕНИЯ НА АНАЛИЗЫ Заполняет медсестра для извещения лаборатории о том, какой биологический материал направлен, и какова цель исследования, и куда направить результат.

«ОФОРМЛЕНИЕ НАПРАВЛЕНИЙ В ЛАБОРАТОРИЮ. НА КОНСУЛЬТАЦИЮ, НА ПРОЦЕАУРЫ» 1. 2. 3. 4. Последовательность действий Уточнить из амбулаторной карты пациента (медицинс кой карты стационарного больного, листа назначения больного) назначенные пациенту обследования. Оформить направление, указав: Ф. И. О. , возраст пациента; цель обследования; наименование направляющего лечебного учреждения; отделение, номер палаты (адрес больного и № участка, если обследование проводится в поликлинике); фамилию врача, назначившего процедуру; диагноз; дату назначения. При необходимости указать время забора и количество материала. Поставить свою подпись.

ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ Форма № 039 -1/у СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА Позволяет учитывать объем работы и вести учет рабочего времени медсестры. Заполняет медсестра. Хранится в кабинете статистики.

ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРИЕМА БОЛЬНЫХ Форма № 001/у И ОТКАЗОВ В ГОСПИТАЛИЗАЦИИ v Служит для регистрации больных, поступающих в стационар; v Ведет медицинская сестра приемного отделения. v NB! Если больному отказано в госпитализации, следует указать причину отказа и принятые меры (оказана амбулаторная помощь, направлен в другой стационар). Причинами отказа могут быть: Ø отказ пациента от госпитализации; Ø диагностическая ошибка направившего учреждения; Ø отсутствие показаний для госпитализации после оказания квалифицированной помощи.

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО Заводят на каждого больного, поступившего в стационар. Предназначена для регистрации лечебно диагностического процесса, который проходит пациент. Медицинская сестра заполняет только паспортную часть истории болезни. Форма № 003/у

СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА Карта является статистическим документом, содержащим сведения о больном, выбывшем из стационара (выписан, умер). Составляется на основании медицинской карты стационарного больного. Паспортную часть карты заполняет медицинская сестра приемного отделения, другие графы - врач. Форма № 066/у

Форма № 066/у СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА Медсестра приемного отделения заполняет следующие графы: Наименование лечебного учреждения. Паспортные данные пациента: Ф. И. О. , пол, дата рождения (год, месяц, число), адрес постоянного места жительства. жителем города или села является пациент; кем направлен в лечебное учреждение; в какое отделение; профиль коек; доставлен в стационар по экстренным показаниям или нет; через сколько часов после заболевания (получения травмы) поступил в стационар; дата поступления в стационар (год, месяц, число, час, минуты).

ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ИНФЕКЦИОННОМ ЗАБОЛЕВАНИИ Форма № 58 у … Заполняет медсестра или врач при выявлении педикулеза или инфекционного заболевания, пищевого отравления. Посылают в СЭС по месту выявления больного не позднее 12 ч с момента установления диагноза с целью проведения санитарно эпидемиологических мероприятий в очаге. Необходимо также информировать СЭС по телефону и зафиксировать это в извещении.

ЖУРНАЛ ОСМОТРА НА ПЕДИКУЛЕЗ Заполняет медсестра приемного отделения при выяв лении педикулеза у поступившего больного. При обнару жении педикулеза на истории болезни ставят обозначе ние Р (+); если педикулез не обнаружен - Р () Больных осматривают на педикулез 1 раз в 7 дней.

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПАЦИЕНТОВ, ПОСТУПАЮЩИХ В ЛЕЧЕБНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ Ведет постовая медсестра; заполняет при поступлении больного в лечебное отделение.

Форма № 004/у ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ Является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние больного (пульс, АД, ЧДД, темпе ратура, водный баланс, масса тела, физиологические отправления). Ведет постовая медсестра, ежедневно.

ПОРЦИОННОЕ ТРЕБОВАНИЕ Составляет старшая медсестра отделения на основании порционника поста, составленного постовой медсестрой. Требование подают на пищеблок. Порционник заверяет заведующий отделением.

ЖУРНАЛ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ Палатная медсестра ежедневно делает выборку назначений врача. Все назначения для данного пациента выписывают в отдельный журнал (инструментальные и лабораторные исследования, консультации и др.).

ТРЕБОВАНИЯ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА Ежедневно постовая медсестра делает выборку назначений врача из листа назначений. Затем она проверяет наличие лекарственных средств у нее на посту и при необходимости пишет требование старшей медсестре на русском языке на лекарства, которые необходимо заказать в аптеке.

СВОДКА ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ Составляет утром ежедневно постовая медсестра; отражает движение больных в отделении. Отмечает общее их количество, а также количество выписанных, вновь поступивших, умерших, переведенных из других отделений или в другие отделения.

ЖУРНАЛ УЧЕТА НАРКОТИЧЕСКИХ И Форма № 25 СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИХ СРЕДСТВ Журнал обязательно прошивают, пронумеровывают и заверяют печатью стационара и подписью главного врача. Учитывают каждую таблетку или инъекцию наркотика с обязательным указанием остатка.

В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» очень часто встречается термин «медицинская документация». Так, в статье 14 части 2 Федерального закона закреплено полномочие федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно - правовому регулированию в сфере здравоохранения, утверждение порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинской документации, в том числе в электронном виде. Частью 4 статьи 22 этого же Федерального закона закреплено , отражающей состояние его здоровья. Частью 7 статьи 20 Федерального закона установлено, что или его , оформленное в письменной форме, и подписанное пациентом, содержится в медицинской документации пациента. И так далее, и тому подобное. В связи с чем, возникают резонные вопросы: «Что такое медицинская документация?», «Какую роль она играет в работе медицинской организации и во взаимоотношениях с пациентом?», «Какие виды медицинской документации бывают?», «Как производится её учет и хранение?» «Каким образом медицинская документация оформляется?». На эти и другие вопросы, связанные с медицинской документацией, постараемся ответить в настоящей статье.

Согласно статье 1 Федерального закона от 24.12.1994 № 77-ФЗ «Об обязательном экземпляре документов» документ - это материальный носитель с зафиксированной на нем в любой форме информацией в виде текста, звукозаписи, изображения и (или) их сочетания, который имеет реквизиты, позволяющие его идентифицировать, и предназначен для передачи во времени и в пространстве в целях общественного использования и хранения.

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» термина «медицинская документация» не раскрывает.

Однако, проанализировав ряд нормативно - правовых актов и энциклопедическую литературу, можно сформировать понятие «медицинская документация».

В соответствии с приказом Минздрава России от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» медицинскими документами являются специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг.

В Медицинской энциклопедии под медицинской документацией подразумевается система документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно - гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа.

В общем и целом, при отсутствии термина, закрепленного в законодательном порядке, под медицинской документацией следует понимать систему медицинских документов установленной формы, которые ведут работники медицинских организаций, с целью регламентации их действий, связанных с диагностическими, лечебными, профилактическими, санитарно - гигиеническими и другими мероприятиями, а также с целью их обобщения и анализа.

Медицинская документация является основанием возникновения, изменения, прекращения правоотношений между пациентом и медицинской организацией, между медицинской организацией и страховыми компаниями и т.д.

При рассмотрении судом «медицинских дел» медицинская документация выступает чуть ли не главным доказательством по делу. Это касается как гражданских дел (например, при рассмотрении дела о ), так и уголовных дел (например, при рассмотрении дела о причинении тяжкого вреда или смерти по неосторожности). Служит основанием для расчетов за оказанные медицинские услуги.

Медицинская документация является основой для проведения , так её проведение возможно без освидетельствуемого при условии исчерпывающих данных о характере повреждений, их клиническом течении и иных сведений, содержащихся в медицинских документах (пункт 67 Порядка организации и производства судебно - медицинских экспертиз в государственных судебно - медицинских учреждениях, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 346н).

Также надлежащее оформление медицинской документации является одним из обязательных условий оплаты , оказанной в рамках обязательного медицинского страхования.

В настоящее время единый нормативно - правовой акт, определяющий перечень и виды медицинской документации, не принят.

Проанализировав ряд нормативно - правовых актов, можно выделить следующие виды медицинской документации:

• учетная медицинская документация - это документы, в которых описывается состояние больного, лечебные назначения в период наблюдения за ним в одной из медицинской организации. К ней относятся, например, (форма 025/у), индивидуальная карта беременной и роженицы (форма 111/у), (форма 027/у), медицинские справки, медицинские заключения, дневник работы врача (форма 039/у). Это, так называемая, первичная медицинская документация;

• отчетная медицинская документация - система документов определенной формы, представляемых в установленные сроки медицинскими организациями в органы исполнительной власти в сфере здравоохранения и содержащих данные о заболеваниях, деятельности организаций в области медицинского обслуживания населения и охраны его здоровья и др. К таковым относятся форма № 3 -ДО3 «Сведения о дозах облучения пациентов при проведении медицинских рентгенорадиологических исследований», форма № 2 -ДМ «Сведения об остатках, поступлении и расходе драгоценных металлов и изделий из них». Большинство форм отчетности, инструктивно - методические указания по их заполнению, порядок и сроки направления отчетов утверждает Росстат. Для ведомственных организаций дополнительные отчетные формы могут быть утверждены вышестоящими органами власти.

Учетная первичная медицинская документация может классифицироваться в зависимости от вида медицинской организации, в которой она используется:

• медицинская документация, используемая в стационарах ( , история родов, история развития новорожденного, журнал учета приема больных и отказа в госпитализации и др.);
• медицинская документация, используемая в поликлиниках (амбулаториях) (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта ребенка и др.);
• медицинская документация, используемая в учреждениях судебно - медицинской экспертизы (заключение эксперта, акт судебно - медицинского освидетельствования и др.);
• медицинская документация, используемая в стоматологических клиниках (медицинская карта стоматологического больного и др.);

• медицинская документация, используемая в клиниках, занимающихся услугами с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий (индивидуальная карта донора спермы, индивидуальная карта донора ооцитов, журнал учета искусственных инсеминаций и др.).

Подпишитесь на нас

Медицинская документация поликлиники

Документация медицинская – система документов установленной формы, предназначенных для записей данных, возникающих в процессе осуществления медицинским персоналом лечебных, диагностических, профилактических, санитарно-гигиенических и прочих мероприятий, а также для их обобщения и анализа.

Медицинская документация состоит из учетной и отчетной документации .

Всю текущую документацию поликлиники можно условно разделить на следующие группы:

Оперативная медицинская документация необходима в повседневной работе медицинских работников. Она предназначена для накопления и хранения сведений о больном. К таким документам относятся:

 Медицинская карта амбулаторного больного (ф. 25/у), которая заводится на каждого жителя района обслуживания поликлиники. Она является основным источником сведений о состоянии здоровья пациента.

 Контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. 030/у) – предназначена для контроля за систематическим наблюдением за состоянием лиц, состоящих на диспансерном учете по поводу заболевания, для записи лечебно-оздоровительных мероприятий и их результатов.

 Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице (ф. 003-2/у).

Оперативно-учетная документация необходима в повседневной работе и в то же время используется для учета различных разделов работы поликлиники. К ней относятся различные журналы, в которых отражается деятельность медицинской организации по различным направлениям:

 Журнал учета процедур (ф. 029/у)

 Журнал записи вызовов врачей на дом (031/у)

 Журнал записи рентгенологических исследований (050/у)

 Журнал учета инфекционных заболеваний (060/у)

 Журнал учета профилактических прививок (064/у)

 Журнал записи амбулаторных операций (069/у) и др.

Учетная статистическая документация необходима для периодического обобщения сведений по определенным направлениям деятельности поликлиники:

 Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (ф. 025-2/у) – предназначен для учета и статистической разработки данных о заболеваниях, травмах и отравлениях у больных, обратившихся за медицинской помощью в медицинскую организацию.

 Талон амбулаторного пациента (ф. 025-6/у) – служит для учета случаев поликлинического обслуживания.

 Ведомость учета заболеваний, посещений, пролеченных больных (ф. 1) – позволяет проводить оценку нагрузки врача на приеме и на дому, используется для регистрации заболеваний у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения, а также служит для анализа объема оказываемой амбулаторно-поликлинической помощи на основании учета числа лиц,

закончивших лечение.

 Ведомость учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации и на дому (039/у) - используется для учета посещений в поликлинику, на дому, посещений с профилактической целью и служит для определения объема работы врача.

Среди учетной медицинской документации имеется ряд форм, предназначенных для контроля и связи между отдельными звеньями обслуживания больного внутри учреждения и в других учреждениях. К ним относятся «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» (форма № 027/у), «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (форма № 058/у), «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом

активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания» (форма № 089/у), «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (форма № 090/у) и др.