ФФОМС после конференции «ОМС: права и новые возможности российских пациентов» опубликовал на своём сайте пресс-релиз, в котором приводятся данные о проверках медучреждений ФФОМС и СМО. По этим данным, за 2017 год было проверено 33 миллиона случая оказания медпомощи. В ходе проверок было выявлено более 7,5 миллионов нарушений прав граждан. Штрафов выписано на сумму 43,9 миллиардов рублей. Что нужно знать о проверках в системе ОМС, чтобы избежать штрафов? Об этом пойдёт речь в статье.
Какие НПА регулируют контроль качества медпомощи в ОМС?
Контроль КМП в системе ОМС регулируется главой 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - закон N 326-ФЗ).
В статье 40 упомянутого документа говорится, что контроль качества проводится в соответствии с приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 года N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - приказ N 230). Он регламентирует правила и процедуру контроля.
Как проводится контроль в системе ОМС?
Контроль ведётся в отношении медицинских организаций (МО), работающих в системе ОМС. Контроль КМП осуществляется:
- территориальными фондами ОМС;
- МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (в том числе - частными клиниками).
Статья 40 закона N 326-ФЗ гласит, что контроль в ОМС осуществляется путём:
- медико-экономического контроля (МЭК);
- медико-экономической экспертизы (МЭЭ);
- экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).
Медико-экономический контроль
Ежемесячно все страховые случаи, предъявленные к оплате медучреждением, подлежат МЭК. Специалисты СМО/ТФОМС проверяют, насколько информация об объёмах оказанной медпомощи по ОМС соответствует договорам на её оказание и территориальной программе ОМС. Они проверяют формальное соответствие полученных файлов порядку информационного обмена. Проверки проводятся по реестрам счетов.
Если где-то есть несоответствие, то счета в реестр не будут включены. Если всё соответствует правилам информационного обмена, то далее проводится форматно-логический контроль - специализированная процедура, осуществляемая чисто по формальным признакам, которые заложены в программу.
В случае выявления нарушений к медицинской организации могут быть применены санкции:
- наложение штрафов;
- удержание сумм, не подлежащих к оплате по результатам МЭК, или их возврат в СМО;
- частичное или полное невозмещение затрат МО или возврат указанных сумм в СМО;
- неоплата или уменьшение оплаты медпомощи.
Основанием для отказа в оплате медпомощи/уменьшения оплаты может стать, например, отсутствие официального сайта МО и информированного добровольного согласия в первичной меддокументации. Все основания для отказа перечисляются в приложении 8 к приказу N 230.
Обратите внимание, что в разделе 5 этого приложения перечислены нарушения в оформлении счетов и предъявлении их на оплату. То есть простая опечатка в полях реестра счетов будет считаться нарушением. Каждое выявленное нарушение в обязательном порядке заносится в акт МЭК, результаты которого могут впоследствии стать основанием для МЭЭ и ЭКМП.
Медико-экономическая экспертиза
МЭЭ - это тоже формальная экспертиза, где сверка проходит по формальным признакам. После получения соответствующего запроса МО обязана в течение пяти рабочих дней предоставить для проведения МЭЭ документы, при необходимости - также результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медпомощи.
Специалисты-эксперты устанавливают, соответствуют ли фактические сроки и объёмы предъявленных к оплате медуслуг записям первичной медицинской документации и учётно-отчётным документам медучреждения.
Специалист-эксперт - это врач с опытом работы не менее пяти лет, прошедший подготовку по экспертной деятельности в ОМС.
МЭЭ бывает двух видов:
- целевая;
- плановая.
По итогам МЭЭ составляются два экземпляра акта МЭЭ: один в течение пяти дней передаётся МО, другой - остаётся в СМО ил ТФОМС. В случае наложения штрафов и удержаний предусматривается возможность обсуждения результатов между МО и СМО в течение 15 дней. Если за этот срок договориться не удалось, то МО вправе обратиться в ТФОМС. При несогласии с решением фонда его можно обжаловать в суде.
Целевая МЭЭ
Количество целевых МЭЭ определяется количеством случаев, требующих её проведения.
Целевая МЭЭ проводится в случае:
- получения жалоб на доступность медпомощи в медучреждении;
- повторных обращений по одному и тому же заболеванию;
- увеличения или сокращения срока лечения более чем на 50 % от установленного стандартом медпомощи.
Если для заболевания не установлен стандарт медпомощи, то процент считается от среднего срока лечения для всех застрахованных лиц с этим заболеванием в отчётном периоде.
Плановая МЭЭ
Плановая МЭЭ проходит по итогам проведённого МЭК в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медпомощь. Объём проверок при плановой МЭЭ от числа принятых к оплате счетов определяется договором на оказание и оплату медпомощи по ОМС и составляет не менее:
- 8 % - стационарной медпомощи;
- 8 % - медпомощи, оказанной в дневном стационаре;
- 0,8 % - амбулаторно-поликлинической медпомощи.
Если в течение месяца количество дефектов/нарушений превышает 30 % от числа случаев оказания медпомощи, по которым была проведена МЭЭ, то в следующем месяце объём проверок увеличится не менее чем в 2 раза.
Допустим, у вас в договоре стоит 8 %, в январе было обнаружено много дефектов, значит, в феврале объём проверок уже будет составлять 16 %, а если в договоре было 40 %, то - не менее 80 %. Поэтому важно внимательно читать договора, так как в законе нет потолка для объёма проверок.
Экспертиза качества медицинской помощи
В ходе ЭКМП выявляются нарушения при оказании медпомощи, их причины и последствия, оценивается своевременность её оказания, правильно ли были выбраны медицинские технологии, удалось ли достигнуть запланированного результата и в какой мере.
ЭКМП проводится экспертом качества медпомощи, включенным в территориальный реестр экспертов по поручению ТФОМС или СМО. И в отличие от предыдущих методов эти эксперты - обязательно врачи-специалисты с практическим опытом не менее 10 лет.
ЭКМП также может быть целевой или плановой. Заключение экспертов закрепляется в акте ЭКМП.
Целевая ЭКМП
Целевая ЭКМП осуществляется в случае:
- необходимости подтверждения объёма и качества медпомощи по случаям, отобранным по результатам МЭК и МЭЭ;
- внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
- первичного выхода на инвалидность детей и трудоспособных взрослых;
- увеличения или сокращения срока лечения более чем на 50% от установленного стандартом медпомощи или среднего для всех застрахованных за отчётный период с заболеванием, для которого нет принятого стандарта медпомощи;
- летальных исходов при оказании медпомощи;
- жалоб на доступность и качество медпомощи в МО;
- повторного обращения по поводу одного и того же заболевания:
- в течение 30 дней - при оказании амбулаторной помощи,
- в течение 90 дней - при повторной госпитализации.
Целевая ЭКМП проводится в течение месяца после предоставления счёта к оплате, однако при определённых условиях сроки её проведения могут быть увеличены.
Сроки целевой ЭКМП повышаются:
- При проведении по результатам целевой МЭЭ - до 6 месяцев с момента предоставления счёта на оплату.
- При проведении проверок по случаям повторного обращения/госпитализации по одному и тому же заболеванию. В таких обстоятельствах сроки исчисляются с момента предоставления счёта с информацией о повторном обращении/госпитализации на оплату.
- В случае жалоб, смерти пациента, внутрибольничной инфекции и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность взрослых и детей. В таких случаях срок проведения целевой ЭКМП не ограничиваются.
Плановая ЭКМП
Не реже одного раза в год проводится плановая ЭКМП, в ходе которой оценивается, насколько объёмы, сроки, качество и условия предоставления медпомощи соответствуют договорам на оказание и оплату медпомощи по ОМС. Оценка проводится по группам застрахованных лиц, разделённых по возрасту, заболеваниям, этапу медпомощи и другим признакам.
Случаи оказания медпомощи для проведения плановой ЭКМП отбираются случайной и тематической выборкой. Тематика выбирается на основании результатов проведенных экспертиз и повторяющихся, систематических ошибок.
В проведении плановой тематической ЭКМП участвуют главные внештатные специалисты органа управления здравоохранением субъекта РФ.
Как избежать штрафов?
Для успешного прохождения проверок в системе ОМС необходимо проводить внутренний контроль КМП в МО и передавать в страховые компании только проверенные данные.
Часто медучреждения совершают одни и те же ошибки, и если не вести работу по коррекции деятельности, то страховые компании, имея уже некий паттерн, будут знать, где и как проверять МО, и, конечно, будут находить нарушения. Сотрудники МО, которые занимаются вопросами работы в системе ОМС, должны обязательно изучать акты МЭК, МЭЭ и проводить работу над ошибками.
Если МО заинтересована в том, чтобы улучшать качество медпомощи, чтобы эффективно работать в системе ОМС, то руководитель должен не бездействовать, а брать в свои руки управление качеством медпомощи во избежание канители с проверками и штрафов, вести коррекционную работу - учиться на своих ошибках, чтобы не совершать новые.
Приглашаем вас принять участие в Международной конференции для частных клиник , где вы получите инструменты для создания положительного имиджа вашей клиники, что повысит спрос на медицинские услуги и увеличит прибыль. Сделайте первый шаг на пути развития вашей клиники.
1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
2. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
3. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
4. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
5. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
6. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
7. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.
(в ред. Федерального закона от 02.07.2013 N 185-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
7.1. Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети "Интернет", устанавливается Федеральным фондом.
8. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.
9. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.
10. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
(см. текст в предыдущей редакции)
11. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и настоящей статьи.
12. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке , установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
20. В соответствии с частью 6 статьи 40Федерального закона экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
21. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартаммедицинской помощи, сложившейся клинической практике.
22. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIIIнастоящего Порядка) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации.
23. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:
а) целевой экспертизы качества медицинской помощи;
б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.
24. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством, и случаев, изложенных в подпункте д) пункта 25настоящего раздела.
25. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:
а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
б) исключен. - ПриказФФОМС от 16.08.2011 N 144;
в) летальных исходов при оказании медицинской помощи;
г) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
д) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
е) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;
ж) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартоммедицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.
26. При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.
При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).
Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.
27. Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным закономот 2 мая 2006 года N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.
28. Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в настоящем Порядке основаниям.
29. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
30. Объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VIIнастоящего Порядка, и составляет не менее:
(в ред. ПриказаФФОМС от 16.08.2011 N 144)
в стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения;
в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения;
при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля.
31. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным:
а) методом случайной выборки;
б) по тематически однородной совокупности случаев.
32. Плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.
33. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.
Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:
а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;
б) результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.
34. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач:
а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;
б) сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.
35. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок (пункт 51 раздела VIIнастоящего Порядка).
36. Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (далее - очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.
Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.
При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартаммедицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с разъяснением его прав в соответствии сзаконодательствомРоссийской Федерации.
37. Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11к настоящему Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.
(в ред. ПриказаФФОМС от 16.08.2011 N 144)
В соответствии с частями 9и10 статьи 40Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложения 5,6к настоящему Порядку), являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренныхстатьей 41Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8к настоящему Порядку).
На основании актов экспертизы качества медицинской помощи уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.
В ст. 4 Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья российских граждан» от 21.11.2011 г. принципами охраны здоровья считаются соблюдение гражданских прав в области медицины и предоставление связанных с подобными правами гарантий от государства. Однако довольно часто возникают такие ситуации, когда гражданин РФ получает некачественную врачебную помощь. В подобной ситуации он обращается в специализированный орган для того, чтобы провести независимую экспертизу качества медицинской помощи (КМП) в рамках ОМС. Что такое экспертиза качества медицинской помощи в рамках ОМС? Что может проверяться в рамках экспертизы и кто может ее проводить? Что может стать причиной экспертизы? На эти и другие вопросы постараемся ответить в данной статье.
Что представляет собой экспертиза КМП в сфере ОМС?
Экспертиза качества медицинской помощи является экспертным аудитом различных нарушений при некачественном лечении физлица-страхователя ОМС. В подобной ситуации эксперты проверяют своевременность предоставления медуслуг, правильность выбора профилактических способов лечения, диагностических процедур, курса лечения и реабилитации. Кроме того, эксперты оценивают процент достижения ожидаемого результата.
Что может проверяться в рамках экспертизы качества?
Экспертизу качества врачебной помощи проводят по конкретным законченным случаям. В подобной ситуации эксперты изучают конкретную документацию (амбулаторную или больничную медицинскую карточку пациента, карточку вызова скорой медпомощи и др.). В некоторых ситуациях проводят очную экспертизу. В рамках экспертизы КМП эксперты проверяют такие сведения:
- Были ли смерти среди пациентов больницы;
- Происходило ли занесение инфекции и осложнения у больного при стационарном лечении;
- Есть ли факты установления инвалидности в 1 раз у трудоспособных больных;
- Была ли вторичная госпитализация по одному и тому же недугу на протяжении года;
- Есть ли случаи постановки неправильных диагнозов и др.
В условиях внедрения Минздравом России новых критериев качества оказанных медицинских услуг для каждого заболевания, критериев, построенных на основе действующих клинических рекомендаций, а также утвержденных порядков и правил оказания медицинской помощи, оценке подлежат все этапы и уровни ее оказания. В ходе экспертизы анализируется не только сама ситуация (например, летальный исход), но и действия больницы, поликлиники или иного учреждения, которое оказывало пациенту первичную или скорую помощь.
Проверку проводит эксперт, который занесен в региональных реестр экспертов КМП. Экспертом считается врач по определенной специализации, который обладает высшим медицинским образованием. Кроме того, эксперт должен получить аккредитованное свидетельство эксперта, иметь трудовой стаж по конкретной врачебной специализации, равный 10 годам как минимум, а также пройти обучение по вопросам осуществления проверки КМП в сфере ОМС.
Что может стать причиной проведения экспертной проверки КМП?
Экспертизу проводят в нескольких случаях. К ним относятся наличие конкретных страховых случаев оказания некачественной помощи (целевая проверка), наличие нескольких страховых случаев, которые отбирают по определенной тематике (тематическая проверка), а также выборка (выборочная проверка). Согласно приказу Федерального фонда ОМС от 22.02.2017 № 230 «Об установлении правил организации проверки КМП по ОМС» экспертиза КМП бывает 2 видов: целевая и плановая. Тематическую экспертную проверку делят на плановую и внеплановую. Внеплановую подобную экспертизу проводят, если эксперт выявил грубые и частые нарушения в больнице или в поликлинике, есть жалобы больного и претензии иных заинтересованных лиц.
Как часто допускается проведение проверки КМП?
Количество ежемесячных аудитов определяется планом экспертиз СМО, который в обязательном порядке должен быть согласован с ТФОМС. Данное количество рассчитывается исходя из числа законченных случаев лечения и имеет определенное процентное соотношение. Завотделением осуществляет контроль за качеством медпомощи не менее чем в 50% завершенных страховых случаев на протяжении 3 месяцев. Заместители главврача проводят 30–50 экспертных проверок на протяжении 1 квартала. Сколько времени работает экспертная комиссия и иные условия работы определены в локальных документах.
Какие типы экспертиз проводят на данный момент
Согласно приказу Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 г. № 230 (в ред. от 22.02.2017), экспертизу КМП проводят в видах целевой и плановой проверки КМП. С 2016 г. при проведении аудита качества медицинской помощи специалисты в этом деле пользуются таким точным методом оценки, как мультидисциплинарный подход. В подобной ситуации проверку КМП проводят эксперты более чем по 1 специальности, что существенно повышает эффективность проводимой экспертизы.
Целевая экспертная проверка
Целевую экспертизу КМП проводят на протяжении месяца после вручения финансовых счетов на оплату предоставленной врачебной помощи физлицу-страхователю ОМС. Подобную проверку проводят в таких ситуациях:
- При получении возражений от физлица-страхователя ОМС на общедоступность и уровень предоставления услуг в медицинском учреждении;
- При смерти больного в конкретной больнице;
- При занесении инфекции и осложнении недуга у больного в условиях стационара;
- При первичном получении группы инвалидности трудоспособным пациентом больницы или ребенком до 18 лет;
- При повторной жалобе пациента медицинского учреждения по поводу 1 недуга.
Причем проверку КМП проводят на протяжении 15 суток, если застрахованному физлицу оказана некачественная амбулаторная помощь в поликлинике, на протяжении 30 суток - при вторичной госпитализации. Если с момента вызова врача прошло 24 часа и больному стало хуже, то экспертизу проводят при вторичном вызове скорой помощи.
Плановая экспертная проверка
Плановую проверку КМП проводят при анализе соответствия качества оказания медицинских услуг физлицам-страхователям ОМС. Количество проверок КМП, проведенных за 1 месяц, равен конкретному проценту от числа завершенных случаев. Объем экспертных проверок КМП равен не менее:
- 5% от количества завершенных случаев при лечении физлица-страхователя ОМС в стационарном медицинском учреждении;
- 3% при лечении физлица-страхователя ОМС в дневном стационарном учреждении;
- 0,5% от количества оплаченных страховок при лечении застрахованного физлица амбулаторно;
- 1,5% от количества оплаченных страховок при оказании врачебных услуг вне медицинского учреждения.
Такие проверки проводятся на основании ежегодного плана осуществления плановых проверок. В ее ходе оцениваются сроки, объемы и условия оказания медицинской помощи застрахованным лицам, в зависимости от их возраста, пола, заболевания и иных признаков, предусмотренных договором об оказании медицинских услуг.
Заключение
При осуществлении экспертизы качества медицинской помощи врачи-эксперты повышают уровень оказания врачебных услуг в рамках ОМС. Кроме того, такие проверки позволяют выявить врачей непрофессионалов и применить к ним меры наказания, соответствующие тяжести совершенного нарушения.
Государство гарантирует людям качественную бесплатную медицинскую помощь. Законодатель разработал правила, позволяющие оценить своевременность и достаточность проведенных врачами обследований для лечения каждого пациента.
Предусмотрена ответственность доктора и больницы за нарушения прав пациента.
Нормативное регулирование осуществляется с помощью следующих законодательных актов:
- Закон «Об основах здоровья граждан» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. устанавливает общие требования к качеству медицинской помощи; перечисляет обязанности врачей и пациентов; называет контрольные органы; описывает проводимые экспертизы, в том числе позволяющие проверить правильность действий специалистов.
- Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. говорит о правилах страхования населения и оплате услуг лечебных учреждений за счет средств специализированного фонда; обязывает последнего проводить исследования и контролировать работу врачей.
- Приказ Минздрава № 203Н от 10.05.2017 г. называет признаки заболеваний и алгоритм действий специалиста, необходимый для лечения; перечисляет основные показатели оценки качества работы врача: своевременность, выполненные обследования, на сколько быстро поправился пациент и наступившие осложнения.
Протокол мультидисциплинарной экспертизы качества медпомощи
Документ оформляется в соответствии с Письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15.09.2016 № 8546/30-5/и , которое приводит методические рекомендации по оценке работы персонала больниц. Протокол содержит сведения о проведенной проверке, выявленных ошибках врачей, последующем наказании в виде снижения оплаты труда последних из страховых фондов, штрафах. Документ заполняет эксперт.
Ответственность за невыполнение
За невыполнение профессиональных обязанностей врач несет персональную ответственность и может быть наказан:
- в дисциплинарном;
- административном;
- уголовном порядке.
Этот вопрос решается в зависимости от наступивших последствий:
- если врач опоздал на операцию, последует взыскание по службе;
- если сломал оборудование, будет возмещать его стоимость;
- если не предупредил о необходимых обследованиях и процедурах, последует административное наказание по статье 6.30 Кодекса об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ;
- за причинение смерти, тяжкого вреда здоровью последует наказание в соответствии с Уголовным кодексом № 63-ФЗ от 13.06.1996 г.
Учреждения отвечают за действия сотрудника, на них налагаются штрафы, предусмотренные административным законодательством.
Важно : если в результате врачебной ошибки наступили опасные последствия, доктор понесет наказание в уголовном порядке.
Учитывается, имелась ли у врача возможность помочь: было ли на это время, необходимое оборудование и навыки. Наказание последует только в том случае, если специалист отказался выполнять свою работу, хотя мог это сделать. Причины такого поступка значения не имеют.
Ответственность за ненадлежащее исполнение
В случае ненадлежащего оказания помощи врач пренебрегает своим долгом: не назначает анализы, не проводит обследования с помощью оборудования; ставит диагноз, не имея достаточной информации.
Законодатель не делает особой разницы между ненадлежащим выполнением обязанностей и их неисполнением. Врач будет нести ответственность за свои действия в зависимости от наступивших последствий.
Больница как юридическое лицо обязана компенсировать вред, причиненный ее работником. Наложенные страховщиком и Росздравнадзором штрафы не снимают обязанности с доктора или учреждения возмещать причиненный пациенту вред.
Оценка качества медицинских услуг
Закон об основах здоровья граждан описывает ситуации, связанные с застрахованными в обязательном порядке людьми.
Приказ Минздрава № 203н устанавливает единые критерии оценки качества всех медицинских услуг, в том числе осуществляемых дистанционно.
Важно : контролируют работу врачей страховые компании, выдавшие полис ОМС.
По ОМС
Люди, имеющие полис, получают любую помощь на территории всей страны. Работа врача в этом случае будет оплачиваться Фондом медицинского страхования. Они действуют во всех регионах РФ и заключают договоры с лечебными учреждениями, имеют право контролировать последних. Врачи отчитываются за каждое принятое решение и назначенную процедуру.
Страховщики контролируют больницы путем проведения экспертиз. Последние бывают целевыми и плановыми. Первые проводятся после обращения граждан и гибели застрахованного человека. Вторые – для устранения обнаруженных нарушений по одному или нескольким видам деятельности сотрудников учреждений.
Если человек недоволен качеством работы доктора, он может написать жалобу страховщику. В этом случае будет инициирована проверка. На ее основании решится вопрос о применении штрафных санкций к лечебному учреждению и размере оплаты труда персонала. В этом помогает стандартизация подходов оценки результатов обслуживания населения.
Минздрав устанавливает перечень обследований, которые обязан проводить врач при лечении заболевания. Невыполнение предписаний будет считаться некачественным оказанием услуг.
Обязательная экспертиза проводится в случаях:
- смерти человека от онкологических заболеваний, пневмоний, пороков сердца, кровоизлияний в мозг;
- наступлении инвалидности;
- ухудшении состояния здоровья пациента после проведенного лечения;
- повторных обращениях к доктору по поводу одних и тех же проблем.
Оцениваются дополнительные: вызовы скорой помощи – за одни сутки; поступления в стационар после проведенного лечения – за 1 месяц; обращения в амбулаторию менее чем за 15 дней.
В этом случае изучаются:
- справки, рекомендации медиков после обращения пациента;
- амбулаторные, стационарные карты;
- документы, касающиеся вызова скорой помощи;
- журналы приема пациентов;
- выводы экспертиз о состоянии здоровья человека;
- другие сведения, необходимые эксперту.
Если человек погиб после терапии из-за заболевания, по поводу которого обращался к врачу и это подтверждено заключением патологоанатома, также проводится оценка работы медиков.
Проверки качества врачебной помощи осуществляет Росздравнадзор. Во время процедуры устанавливаются факты несоблюдения прав граждан, нарушений порядка оказания помощи.
Важно : люди вправе получать медицинскую помощь без полиса ОМС.
Оцениваются:
- длительность ожидания помощи больным – в экстренных ситуациях период не должен превышать двух часов с момента обращения к врачу, в других случаях – не более 10 дней;
- последовательность действий доктора, помещение человека в стационар;
- выбор методов лечения, подбор медикаментов, проведенные анализы и обследования;
- достигнутый результат – излечение или направление в другую организацию.
О выявленных нарушениях сообщается руководителю больницы или поликлиники, дается время на устранение недочетов. Затем проводится дополнительная проверка работы. Учреждение-нарушитель ставится на контроль, его деятельность будет проверяться чаще.
По ДМС
Любой человек имеет право заключить со СК договор на дополнительное страхование жизни и здоровья. Это позволяет получать преимущества, связанные с оплатой страховщиком особенных или редких обследований, лабораторных исследований, получение необходимых медикаментов. Полис ДМС расширяет для пациента выбор лечебных учреждений.
Росздравнадзор контролирует работу всех организаций, действующих на территории страны, получивших лицензии. Учреждения, работающие без разрешения, признаются незаконными. Их деятельность запрещена и карается государством.
Критерии оценки качества платного обслуживания частными лечебными центрами не отличаются от государственных. К ним применяются те же меры ответственности.
Исключение составляют случаи протезирования зубов, хотя в целом работа стоматологий подчиняется общим правилам.
ПМУ
Оказание первичной медпомощи относится к особому виду услуг. Предусмотрена законом и обеспечивается доступность ее получения независимо от материального положения пациента. Врачи обязаны работать с любым нуждающимся в их услугах человеком. Не имеет значения, застрахован он или нет, есть ли у него документы, в каком регионе он находится. В этой ситуации лечебное учреждение проводит мероприятия, направленные на улучшение и стабилизацию состояния больного, а затем направляют заканчивать лечение в общем порядке.
Критерии оценки этого вида деятельности докторов те же, что и перечисленные ранее.
Медико-экономическое
Этот вид контроля осуществляется Фондом медицинского страхования. Он заключается в изучении документов, представленных лечебными учреждениями, для оплаты их услуг.
Проверяются:
- правильность заполнения ведомостей, актов;
- соответствие оказанных услуг договору с ФОМС;
- сведения о личности застрахованного человека;
- расчет стоимости проведенных работ.
Список медицинских вопросов которые решает экспертиза
При оценке качества работы докторов выясняются условия оказания помощи. К ним относятся вопросы:
- существовала ли возможность помочь пострадавшему при определенных обстоятельствах;
- находился ли врач на рабочем месте;
- существует ли связь между несвоевременной помощью и смертью пациента;
- повлекло ли вред здоровью человека нарушение доктором медицинских стандартов, какова его степень;
- наступили ли последствия из-за неполного обследования пострадавшего;
- были ли объективными причины отказа в помощи;
- действовал ли доктор добровольно и осознанно, отказываясь работать с пациентом;
- отвечало ли назначенное лечение правилам, методологическим требованиям, предусмотренным для конкретных заболеваний;
- послужили ли причинами неблагоприятных последствий ошибки врача;
- существует ли связь между некачественными услугами и наступившим вредом здоровью;
- наступили ли для больного последствия из-за неполучения своевременной помощи;
- какие нарушения здоровья появились из-за ошибок медработников, некачественного или не проведенного лечения.
Кто может проводить
Экспертизу качества оказания медпомощи проводит специалист с высшим образованием и опытом работы не менее 10 лет. Профессионал проходит регулярные дополнительные обучения по направлению своей работы. Он получает лицензию на право заниматься медицинской практикой. Сведения о таких людях вносятся в специальный реестр, и только их заключения будут иметь юридическую силу.
Каждый эксперт имеет специализацию. В сложных ситуациях, когда требуется проведение мультидисциплинарных исследований, создается группа специалистов.
Эксперт не дает оценку деятельности работы больницы, в которой трудоустроен.
Важно : сведения о каждом эксперте качества медицинской помощи содержатся в реестре.
Как организовать
Медицинские экспертизы проводятся государственными и негосударственными организациями. Чтобы ее провести, нужно обратиться в надзорные органы – Росздравнадзор, в страховую компанию, выдавшую полис, или независимую фирму, имеющую право оказывать такие услуги.
Какие документы
Для исследования эксперту понадобятся:
- истории болезни с анкетой больного,
- выписные эпикризы,
- заключения медицинской экспертизы состояния здоровья,
- заключения врачей,
- рентгеновские снимки, результаты других обследований.
Эксперт может проводить осмотр заявителя, если требуются пояснения последнего или возникли подозрения в недостоверности документов.
В частной компании придется заключить договор об оценке качества врачебной помощи.
При обращении в надзорные инстанции или к страховщику нужно написать подробную жалобу на действия медработников.
Куда подаются
В зависимости от наступивших последствий рассматривать ошибки врачей могут не только надзорные инстанции, но и следственные органы, суд.
Если человеку требуется получить материальное возмещение ущерба и нет тяжких последствий в виде смерти, вреда здоровью, достаточно сообщить о нарушениях в Росздравнадзор, ФОМС, страховую компанию или суд. Перечисленные организации назначат экспертизу. Они же будут наказывать виновных. Суд решит вопрос о взыскании средств на лечение и так далее. В этих ситуациях пишется жалоба или исковое заявление.
Если в результате действий врача человек погиб, стал инвалидом или наступили другие последствия, вопросом будут заниматься правоохранители. Для начала разбирательства им потребуется заявление потерпевшего.
Если пострадавший не доверяет государственным учреждениям, то сможет обратиться в частную компанию.
Сколько стоит, кто оплачивает
Проводимые надзорными ведомствами, правоохранительными органами и судом, оплачивает государство. Для пострадавших они проводятся бесплатно, но и заключение эксперта остается в назначившем ее проведение органе. Предусмотрена возможность
получить лишь копию отчета специалиста.
Работу частных специалистов оплачивает заказчик. В этом случае цена зависит от условий ее проведения и количества поставленных вопросов, а также необходимости привлекать специалистов других направлений.
Где проводят
Частные компании, проводящие экспертизы качества медицинской помощи работают почти в каждом городе страны.
Как проводится ЭКМП
Проверку качества медпомощи назначает Фонд обязательного медицинского страхования по выявленным нарушениям прав человека или жалобам пациентов. В этом случае составляется задание, в котором перечисляются подлежащие исследованию вопросы, определяются специалисты, занимающиеся их решением.
Организует работу группы экспертов руководитель. Он назначается ФОМС и имеет право приглашать разных врачей для изучения выявленных проблем. Его мнение учитывается при формировании группы и формулировании вопросов.
Каждый эксперт изучает документы по своей специализации, затем выносит акт, в котором описывает свою работу и выводы. Бумаги изучает и анализирует руководитель группы. Он составляет заключение, в котором отражает выявленные нарушения, их причины и дает окончательное резюме.
Эксперты имеют доступ ко всем медицинским документам, касающимся предмета изучения. Сюда входят медкарты, результаты обследований, анализов, снимки и их описания. Врачи не могут отказать в предоставлении сведений специалисту. Учреждения системы здравоохранения не вправе препятствовать работе оценщиков ЭКМП.
Экспертизы могут проводиться после окончания лечения пациента или во время него. На основе результатов оценки ФОМС принимает решение о наказании виновной организации.
Важно : результаты ЭКМП влияют на выбор наказания для виновных.
Сроки проведения
Длительность исследований зависит от сложности изучаемого вопроса. Законом установлен общий срок – от 30 до 60 суток, но он может достигать и 4 месяцев.
Необоснованное нарушение сроков исследования повлечет наказание для эксперта.
Результаты на руках, что дальше
Получив заключение, можно обращаться в суд с вопросом о возмещении ущерба. Если причинен вред здоровью человека и проблемой заинтересовались следователи, можно приложить к уголовному делу исковое заявление о возмещении ущерба. Однако лучше обращаться с таким же вопросом в гражданский суд, чтобы рассмотрение иска не зависело от уголовного дела.
Можно ли рассчитывать на компенсацию
Если экспертом установлены нарушения прав граждан, ФОМС может наложить штрафы на больницу. 10% от обозначенной суммы будет направлено потерпевшему.
В судебном порядке можно взыскать не только расходы на реабилитацию, но и моральный вред. В нашей стране размер материального возмещения зачастую выше оценки страданий человека.
Полезное видео
Юрист подробно комментирует ситуацию:
